حالات شایع حاد در مراقبت پرستاری

1-   تب

2-  درد

3- تنگی نفس

4- تغییرات فشار خون(کاهش فشارخون و افزایش فشارخون)

5-  تغییرات نبض(تاکی کاردی و برادی کاردی)

 

1-   هیپرترمی یا تب

اقدامات فوری پرستاری

1-     درجه حرارت طبیعی در بالغین 97 تا 5/99 درجه فارنهایت (5/36 تا 5/37 درجه سانتی گراد ) می باشد که درجه حرارت زیر بغلی 1 تا 2 درجه فارنهایت(6/0 تا 1/1 درجه سانتی گراد)بالاتر از دهانی است.

2-    بیماری که دچار افزایش درجه حرارت شده ارزیابی اولیه کنید

3-     علایم بالینی افزایش درجه حرارت بدن یا  تب، افزایش ضربان قلب، تعداد و عمق تنفس، لرز، رنگ پریدگی، پوست سرد، شکایت از احساس سرما، کبودی بستر ناخن ها، دانه دانه شدن پوست، قطع تعریق را بررسی کنید.

4-    علایم بالینی کاهش درجه حرارت بدن مثل کاهش نبض و تنفس، لرز شدید، احساس سرما، پوست رنگ پریده و سرد و مرطوب، کاهش فشار خون، کاهش دفع ادرار، از بین رفتن هماهنگی در کار عضلات، از دست رفتن اگاهی، خواب آلودگی پیش رونده به طرف اغماء را بررسی کنید

5-    درجه حرارت بیمار را کنترل کنید در صورت بالا بودن درجه حرارت(بالای 5/37درجه) با رنگ قرمز در  برگ علایم حیاتی و گزارش پرستاری مشخص کنید.

6-    وضعیت بیمار را به پزشک معالج اطلاع دهید.

7-    نیاز بیمار به داروهای تب بر را با دستور پزشک تعیین کنید.

8-    پوشش بیمار را متناسب با درجه حرارت کم و زیاد کنید

9-    در صورت افزایش درجه حرارت بیمار را پاشویه کنید و به بیمار و همراه بیمار آموزش دهید.

10-  اثرات درمانی و عوارض داروهای موثر در کاهش تب طبق دستور پزشک را مستمر بررسی و در گزارش پرستاری ثبت نمایید.

11-  هر گونه لرز را در بیمار ارزیابی کنید

12- کلیه کاتترهای متصل به بیمار را از نظر علایم فلبیت و عفونت بررسی کنید

13- تکنیک آسپتیک را در اجرای پروسیجرها رعایت کنید

14- در صورت لزوم طبق دستور پزشک کشت خون از بیمار به عمل آورید

15- در صورت نداشتن منع بیمار را به مصرف مایعات کافی تشویق کنید و جذب و دفع بیمار را کنترل و ثبت کنید

16- به مددجو در مورد رفع افزایش یا کاهش درجه حرارت و پیشگیری از آن آموزش دهید

17- کلیه اقدامات انجام شده را در گزارش پرستاری ثبت و جهت پیگیری مستمر به همکار شیفت بعد گزارش کنید

18- گرفتن درجه حرارت از راه دهان در بیماران بیهوش، مستعد تشنج، کودکان و نوزادان و بیمارانی که از راه دهان نفس می کشند ممنوع است.

19- بررسی مداوم بیماران مستعد تغییرات درجه حرارت مثل بیماران مستعد عفونت یا تشخیص عفونت، افرادی که در معرض تغییرات شدید درجه حرارت دارندافرادی که گلبول سفید آنها کمتر از 5000 و یا بیشتر از 12000 است

2-درد حاد

اقدامات فوری پرستاری

1-     اگر بیمار در زمان ارزیابی اولیه درد دارد درد بیمار را بررسی و مداخلاتی برای تسکین درد وی انجام دهید.

2-    در ارزیابی اولیه بیمار، شدت، مشخصات درد، شروع، و عوامل ایجاد کننده، تشدید کننده یا تسکین دهنده آنرا با بررسی کنید و ثبت کنید

3-    درد بیمار را با استفاده از مقیاس درجه بندی صفر تا 10 در فرم ارزیابی اولیه یا مقیاس تصویری بررسی و ثیت نمایید

4-    اگر بیمار اختلال شناختی دارد و از مقیاس نمی تواند استفاده کند رفتارهای نشان دهنده درد مثل تغییر در فعالیت، کاهش اشتها، حالات چهره، و نالیدن بیمار را بررسی کنید.

5-    وضعیت بیمار را به پزشک معالج اطلاع دهید.  

6-    نیاز بیمار به داروهای مسکن مخدر یا غیر مخدر را با دستور پزشک تعیین کنید همه بیماران با درد حاد بایستی داروهای مسکن غیرمخدر را سرساعت دریافت کنند و اگر درد بیمار با مسکن غیرمخدر درمان نیافت طبق دستور پزشک مسکن مخدر استفاده کنید.

7-    اگر بیمار داروی مسکن مصرفی در منزل دارد  را به اطلاع پزشک معالج برسانید در دستورات پزشک ثبت و ادامه یابد.

8-     مسکن های مخدر را از راه خوراکی یا وریدی به بیمار بدهید نه تزریق عضلانی.

9-    در دفعات مکرر از بیمار در خصوص دردش سوال کنید و در گزراش پرستار ثبت نمایید.

10-  در صورت تجویز داروهای مسکن مخدر شدت درد، میزان تسکین درد و وضعیت تنفسی بیمار را در فواصل منظم(هر دو ساعت) بررسی کنید بویژه در بیماران با اختلالات تنفسی و اگر درد بیمار به میزان زیادی کاهش یافت به پزشک معالج اطلاع دهید تا دوز دارو را کاهش دهد.

11-  نوع و مقدار دارو و پاسخ بیمار به داروی مسکن یا مخدر را به صورت مستمر بررسی و در گزارش پرستار ثبت نمایید

12- در مورد دارهای مسکن، نحوه تجویز، و عوارض جانبی با بیمار صحبت کنید و ترس از عدم تسکین درد، افزایش دوز دارو و احتمال اعتیاد گفتگو کنید

13- علاوه بر روشهای دارویی از روشهای غیر دارویی کاهنده درد مثل انحراف فکر، آرام سازی عضلانی و کاربرد گرما و سرما نیز استفاده کنید و به بیمار آموزش دهید.

3-                       تنگی نفس

اقدامات فوری پرستاری

1-    بررسی دقیق اولیه از کیفیت، سرعت، الگو، عمق تنفس، صداهای تنفسی، و تغییر در سطح هوشیاری و آگاهی، نشانه های حیاتی، رنگ پوست و بروز سیانوز انجام دهید. در بررسی وضعیت سلامتی بیمار به تاریخچه شخصی و بیماری زمینه ای و خانوادگی توجه کنید و از او درباره استعمال دخانیات سوال کنید.

2-   تنفس را برای 30 ثانیه شمارش کرده و در 2 ضرب کنید تنفس طبیعی در بزرگسالان 12 تا 20 بار در دقیقه و در کودکان 15 تا 25 بار در دقیقه می باشد. ولی در پاسخ به ورزش و بیماری و هیجانات  ممکن است دوبرابر شود تنفس کمتر از 4 تا 8 تا در دقیقه معمولا غیر طبیعی است.

3-    با استفاده از پالس اکسی متری میزان اشباع اکسیژن و سرعت نبض را به طور مستمر بررسی کنید.

4-    سر تخت را 30 درجه بالا بیاورید و طبق دستور پزشک بیمار را اکسیژن تراپی کنید.

5-    وضعیت بیمار را به پزشک معالج اطلاع دهید.

6-    در صورت نیاز ترشحات راه هوایی را ساکشن کنید.

7-    نتایج ABG را به دقت مورد بررسی کرده و تغییرات آن را به پزشک معالج گزارش کنید.

8-    بیمار را از نظر نشانه های غیرکلامی عدم راحتی نظیر تحریک پذیری، تاکیکاردی، و افزایش فشارخون مورد بررسی قرار دهید.

9-    داروهای بیمار را به موقع و دقیق بدهید.

10-   در صورت درد بعد از جراحی، داشتن چست تیوپ و... درد بیمار را تسکین دهید.

11-  سروصدای محیطی را به حداقل برسانید و تعداد ملاقاتی های اتاق را محدود کنید و بیمار را مطمئن کنید پرستار همیشه  در دسترس است.

12- بیمار را به قرار گرفتن در وضعیت تسهیل کننده تنفس موثر تشویق کنید و نحوه انجام تنفس لب غنچه ای را به بیمار آموزش دهید.

13- بیمار را به استفاده از شکم و عضلات کمکی تنفس به منظور برقراری تنفس موثر تشویق کنید.

14- کلیه مداخلات و مشاهدات خود را به صورت مستمر در گزارش پرستاری ثبت کرده و به همکار شیفت بعد گزارش کنید.

15- در کودکان خر خر نشاندهنده دیسترس تنفسی قریب الوقوع است و در سالمندان نشان دهنده انسداد نسبی راه هوایی یا رفلکس عصبی عضلانی می باشد

16- تشخیص الگوهای تنفسی

 

4-  تغییرات فشار خون

اقدامات فوری پرستاری  در افزایش فشارخون

1-     در ارزیابی بیمار علایم و نشانه های افزایش برون ده قلبی مثل افزایش فشار سیستولی و اختلال در پرفوزیون مغزی بافت مغز مثل سرگیجه، سنکوب، تغییر سطح هوشیاری، تشنج، دیسترس تنفسی، بیقراری را بررسی کنید.

2-    میزان فشار خون پایه بیمار را تعیین کنید و بر اساس آن موارد غیر طبیعی و طبیعی را بررسی کنید فشار خون طبیعی 120/80 میلی متر جیوه می باشد ولی ممکن است مبیماری فشار خون پایه 140 یا 160 باشد و مشکلی در حالت عادی ندارد.

3-    بلافاصله فشارخون بیمار را اندازه گیری کنید  و در صورت بالا بودن با رنگ قرمز در  برگ علایم حیاتی و گزارش پرستاری مشخص کنید.(فشار خون بیماری که داروی ضد فشار خون می گیرد را برای اطمینان از صحت اندازه گیری در حالت نشسته اندازه بگیرید)

4-    وضعیت بیمار و میزان فشارخون را را به اطلاع پزشک معالج برسانید.

5-    دستورات دارویی و غیردارویی(مانند اندازه گیری فشارخون هر 2 ساعت و..) پزشک را سریعا اجرا کرده و به طور مستمر پاسخ بیمار را به درمان بررسی کنید.

6-    طبق  دستور پزشک بیمار را اکسیژن تراپی  کنید.

7-    اثرات درمانی و عوارض داروهای اینوتروپ مثبت (مثل دوبوتامین، دوپامین)، گشاد کننده های شریانی(نیتروگلیسیرین، نیتروپروساید، پرازوسین)، بلوک کننده های کانال کلسیم (نیفیدیپین)، دیورتیک ها مثل فوروزماید، آلداکتون) را بررسی کنید تا در صورت بالا بودن فشار خون قطع و به پزشک اطلاع دهید

8-    کنترل فشار خون قبل و بعد از داروهای اینوتروپ منفی(پروپرانولول) وازودیلا تورها(نیتروگلیسیرین) و مسکن ها مخدر و مورفین انجام گردد تا در صورت پایین بودن فشار خون دوز بعدی با اطلاع به پزشک استفاده نگردد

9-    تمام مداخلات دارویی و غیرداروی با ساعت در گزارش پرستار ی ثبت نمایید.

10-  عواملی که می توانند روی توانایی های بیمار تاثیر بگذارند مثل خستگی، درد، ضعف را بررسی کنید.

11-  بیمار را تشویق به انجام فعالیت با دوره های استراحت نمایید.

12- سروصدای محیطی را به حداقل برسانید و تعداد ملاقاتی های اتاق را محدود کنید و بیمار را مطمئن کنید پرستار همیشه  در دسترس است.

اقدامات فوری پرستاری  در کاهش فشارخون

1-    در ارزیابی علایم و نشانه های کاهش برون ده قلبی مثل کاهش فشار سیستولی زیر 80 میلی متر جیوه و سقوط مداوم فشار خون، کاهش نبض، تنفس های تند و نامنظم، تغیر سطح هوشیاری،  پوست سرد و مرطوب و رنگ پریده، برون ده اداری پایین را بررسی کنید.

2-    بیمار را در وضعیت نیمه نشسته یا نشسته قرار دهید.

3-    وضعیت بیمار و میزان فشار خون را به اطلاع پزشک برسانید.

4-   علایم حیاتی بیمار را مستمر اندازه گیری کنید در  برگ علایم حیاتی و گزارش پرستاری مشخص کنید ودر صورت غیر طبیعی بودن با رنگ قرمز مشخص کنید.

5-    دستورات دارویی و غیر دارویی را سریعا اجرا کنید.

6-    طبق  دستور پزشک بیمار را اکسیژن تراپی  کنید.

7-   اثرات درمانی و عوارض داروهای اینوتروپ مثبت (مثل دوبوتامین، دوپامین)، گشاد کننده های شریانی(نیتروگلیسیرین، نیتروپروساید، پرازوسین)، بلوک کننده های کانال کلسیم (نیفیدیپین)، دیورتیک ها مثل فوروزماید، آلداکتون) را بررسی کنید تا در صورت بالا بودن فشار خون قطع و به پزشک اطلاع دهید.

8-    کنترل فشار خون قبل و بعد از داروهای اینوتروپ منفی(پروپرانولول) وازودیلا تورها(نیتروگلیسیرین) و مسکن ها مخدر و مورفین انجام گردد تا در صورت پایین بودن فشار خون دوز بعدی با اطلاع به پزشک استفاده نگردد

9-     افزایش فعالیت بیمار به تدریج و با توجه به سطح تحمل بیمار باشد.

10-  اثرات درمانی و عوارض داروهای اینوتروپ مثبت (مثل دوبوتامین، دوپامین)، گشاد کننده های شریانی(نیتروگلیسیرین، نیتروپروساید، پرازوسین)، بلوک کننده های کانال کلسیم (نیفیدیپین)، دیورتیک ها (مثل فوروزماید، آلداکتون) را بررسی کنید.

11-  کنترل فشار خون قبل و بعد از داروهای اینوتروپ منفی(پروپرانولول) وازودیلاتورها(نیتروگلیسیرین) و مسکن ها مخدر و مورفین انجام گردد.

4-تغییرات نبض

اقدامات فوری پرستاری  در تاکی کاردی

1-    در ارزیابی اولیه تغییرات نبض مثل تعداد نبض، ریتم نبض و حجم نبض، زمان کنترل نبض، الگوی نبض از نظرپر یا قوی بودن یا ضعیف و نخی بودن را بررسی کنید در صورت نامنظم بودن ضربان تعداد آن را در 60 ثانیه شمارش کنید

2-    یافته های غیرطبیعی در بیمار مثل پوست سرد و رنگ پریده یا سیانوز و یا تعریق را یادداشت کنید

3-   مددجویان مستعد تغییرات نبض(به طور مثال افرادی که تاریخچه بیماری قلبی دارند یا مبتلا به آریتمی های قلبی، خونریزی، درد حاد، دریافت حجم زیاد مایعات و دیابت دارند ) را به طور خاص ارزیابی کنید

4-   نبض طبیعی 80-60 ضربه در دقیقه در بزرگسالان، 140-120 ضربه در دقیقه در نوزادان که با عواملی مثل سن، فعالیت فیزیکی و جنس تغییر می کند

5-   تاکی کاردی: ضربان بیشتر از 100ضربه در دقیقه است که توام با تحریک سیستم سمپاتیک به وسیله استرس های روحی و یا مصرف برخی مواد مثل کافئین می باشد و یا ممکن است با وضعیت هایی مثل نارسایی قلبی، آنمی ها و یا تب باشد

6-   نبض غیر طبیعی: فاصله زمانی متغیر بین ضربات وجود دارد که ممکن است نشانه ناتوانیهای قلبی، هیپوکسی، مسمومیت با دیژیتال، اختلال در تعادل پتاسیم، یا گاهی اوقات بعضی از انواع آریتمی هابه صورت انقباضات نارس و به تعداد زیاد می باشد

7-    در صورت وجود درد قفسه سینه وی را در وضعیت طاقباز قرار دهید و به وی اکسیژن بدهید.

8-    علایم حیاتی بیمار را سریعاً کنترل کنید و در صورت بالا بودن تعداد نبض با رنگ قرمز در برگ علایم حیاتی و گزارش پرستاری ثبت نمایید

9-    وضعیت بیمار به پزشک معالج اطلاع دهید.

10-  دستورات دارویی و غیر دارویی پزشک معالج را سریعا اجرا کنید

11-  علایم حیاتی بیمار را مستمر کنترل کنید و بطور مداوم بیمار را مانیتور کنید.

12- جذب و دفع را در بیماران بدحال کنترل کنید.

13- در صورت لزوم  الکتروشوک و وسایل احیاء بر بالین بیمار در دسترس باشد.

14- نتایج ازمایشگاهی بیمار را بررسی و پیگیری کنید.

15-  فشار خون و نبض و شرایط بیمار را قبل از دادن داروهای قلبی نظیر ACE، دیگوکسین، بلوک کننده های کانال کلسیم و بتابلوکرها بررسی کنید.

16- یک محیط راحت و ارام به منظور کنترل عوامل تنش زا برای بیمار فراهم کنید.

17- اضطراب و ایترس بیمار را کاهش دهید.

18- مایعات دریافتی را به دقت پایش کنید و در صورت دستور پزشک محدودیت مایعات، سدیم را رعایت کنید و مایعات را با احتیاط بدهید و بیمار را از نظر افزایش مایعات در گردش پایش کنید.

19- بیمار را نظر علایم شوک قلبی مثل اختلال در تمرکز ، هیپوتانسیون، کاهش نبض های محیطی، پوست سرد، احتقان ریه، و کاهش عملکرد ارگان ها بررسی و در صورت مشاهده سریعاً به پزشک معالج اطلاع دهید.

20- داروهای اینوتروپ را دقیقاً محاسبه کرده وطبق دستور پزشک تنظیم کنید.

اقدامات فوری پرستاری  در برادی کاردی

1-   در ارزیابی بیمار علایم و نشانه های درد قفسه سینه همراه با سایر علایم مثل تهوع، سوء هضمه، تعریق و... را بررسی کنید. مددجویان مستعد تغییرات نبض(به طور مثال افرادی که تاریخچه بیماری قلبی دارند یا مبتلا به آریتمی های قلبی، خونریزی، درد حاد، دریافت حجم زیاد مایعات و دیابت دارند ) را به طور خاص ارزیابی کنید

2-  نبض طبیعی 80-60 ضربه در دقیقه در بزرگسالان، 140-120 ضربه در دقیقه در نوزادان که با عواملی مثل سن، فعالیت فیزیکی و جنس تغییر می کند(از انگشت شصت خود برای شمارش نبض استفاده نکنید زیرا نبض خود شصت قوی اشت و با نبض بیمار اشتباه می شود)

3-  برادی کاردی: ضربان کمتر از 60 ضربه در دقیقه است که به علت تحریک سیستم عصبی پاراسمپاتیک یا استفاده از داروهای نظیر گلیکوزیدهای قلبی، خونریزی های مغزی و بلوک های قلبی می باشد

4-  نبض غیر طبیعی: فاصله زمانی متغیر بین ضربات وجود دارد که ممکن است نشانه ناتوانیهای قلبی، هیپوکسی، مسمومیت با دیژیتال، اختلال در تعادل پتاسیم، یا گاهی اوقات بعضی از انواع آریتمی هابه صورت انقباضات نارس و به تعداد زیاد می باشد

5-   در صورت وجود درد قفسه سینه وی را در وضعیت طاقباز قرار دهید و به وی اکسیژن بدهید.

6-   علایم حیاتی بیمار را سریعاً کنترل کنید و در صورت بالا بودن تعداد نبض با رنگ قرمز در برگ علایم حیاتی و گزارش پرستاری ثبت نمایید

7-  دستورات دارویی و غیر دارویی پزشک معالج را سریعا اجرا کنید

8-  علایم حیاتی بیمار را مستمر کنترل کنید و بطور مداوم بیمار را مانیتور کنید.

9-   جذب و دفع را در بیماران بدحال کنترل کنید.

10- در صورت لزوم  الکتروشوک و وسایل احیاء بر بالین بیمار در دسترس باشد.

11- نتایج ازمایشگاهی بیمار را بررسی و پیگیری کنید.

12-                فشار خون و نبض و شرایط بیمار را قبل از دادن داروهای قلبی نظیر ACE، دیگوکسین، بلوک کننده های کانال کلسیم و بتابلوکرها بررسی کنید.

13-                       یک محیط راحت و ارام به منظور کنترل عوامل تنش زا برای بیمار فراهم کنید.

14-                       اضطراب و ایترس بیمار را کاهش دهید.

15-                مایعات دریافتی را به دقت پایش کنید و در صورت دستور پزشک محدودیت مایعات، سدیم را رعایت کنید و مایعات را با احتیاط بدهید و بیمار را از نظر افزایش مایعات در گردش پایش کنید.

16-                بیمار را نظر علایم شوک قلبی مثل اختلال در تمرکز ، هیپوتانسیون، کاهش نبض های محیطی، پوست سرد، احتقان ریه، و کاهش عملکرد ارگان ها بررسی و در صورت مشاهده سریعاً به پزشک معالج اطلاع دهید.

17-                       داروهای اینوتروپ را دقیقاً محاسبه کرده وطبق دستور پزشک تنظیم کنید.